O estudo “Adjunctive endovascular balloon fracture fenestration for chronic aortic dissection” avaliou a utilização da técnica de BFF concomitante com TEVAR em pacientes com dissecção crônica de aorta. Abaixo apresentamos um resumo deste estudo.

Base téorica:

Reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) tornou-se uma alternativa bem consolidada para o tratamento de pacientes com dissecção crônica da aorta. Sucesso clínico da terapia endovascular consiste em prevenir o crescimento aneurismático da aorta, reduzir o risco de ruptura e promover remodelamento positivo da aorta. Um dos desafios do tratamento endovascular é o manejo da contínua pressurização do falso lúmen devido a enchimento retrógrado.

Durante o típico implante de uma endoprótese no lúmen verdadeiro, o flap de dissecção crônica fibrótico limita a completa expansão da endoprótese, necessária para se atingir selamento e exclusão do falso lúmen. A hipótese de que a ruptura do flap intimal, permitindo a completa expansão da endoprótese após TEVAR, melhoraria o selamento distal, aumentaria a razão lúmen verdadeiro/falso lúmen e promoveria remodelamento positivo tem sido estudada.

Balloon fraction fenestration (BFF) é uma técnica desenvolvida com o objetivo de melhorar o fluxo do lúmen verdadeiro através de expansão mais completa da endoprótese pela fratura do flap de dissecção e melhora da aposição da endoprótese à adventícia. Potenciais riscos associados com está técnica incluem ruptura de aorta ou criação de novas re-entradas, motivo pelo qual a técnica é evitada na dissecção aguda.

Objetivo:

Avaliar os resultados da técnica balloon fracture fenestration (BFF) realizada concomitante ao implante de endoprótese torácica (TEVAR) para tratamento de dissecção crônica de aorta em pacientes com dissecção complicada por remodelamento negativo (falso lúmen pérvio).

Métodos:

Entre junho de 2013 e janeiro de 2016, 49 pacientes com dissecção crônica da aorta complicada (aneurisma, dor persistente, mal perfusão de órgãos distais) submetidos ao TEVAR complementado pela técnica de BFF foram avaliados.

Inicialmente BFF foi utilizada com uma opção de resgate em pacientes de muito alto risco para conversão cirúrgica apresentando ruptura. Conforme a experiência com esta técnica aumentou, a mesma passou a ser utilizada em pacientes com dissecção crônica submetidos ao TEVAR e a mesma passou a ser rotineiramente utilizada na presença de falso lúmen patente na aorta torácica descendente. Na presença de grande carga de trombos no falso lúmen próximo da extremidade distal da endoprótese, balonamento deste seguimento foi evitado para reduzir o risco de embolização.

O sizing do stent utilizado baseou-se no diâmetro adventitial-to-adventitial nas landing zones proximal e distal, com <10% de oversizing. Após a liberação da endoprótese, um balão complacente (32 mm ou 46 mm Coda; Cook Medical, Bloomington, Ind) foi utilizado para a completa expansão da endoprótese, fraturando-se o flap de dissecção. O balonamento foi realizando em toda a extensão da aorta coberta pela endoprótese, com exceção do último stent, permitindo que o fluxo afunile para dentro do lúmen verdadeiro distalmente.

Angio TC de controle foi realizada antes da alta hospitalar, em 3 e 6 meses após o procedimento e então anualmente.

Sucesso técnico foi definido como implante acurado da endoprótese com patência de todos os vasos da base e dos ramos viscerais, sem evidência de endoleak tipo 1 ou 3 e sobrevida em 24 horas.

Remodelamento positivo ocorreu quando a TC demonstrou trombose do falso lúmen no segmento tratado, redução das dimensões da aorta ≥ 10% e aumento da área do lúmen verdadeiro ≥ 10% do diâmetro máximo da aorta. Remodelamento negative progressivo foi definido como fluxo contínuo no falso lúmen (incluindo trombose parcial) e crescimento da aorta.

Resultados:

Sucesso técnica foi obtido em todos os pacientes. Ocorreu 1 morte intra-hospitalar devido à má perfusão visceral. Não houve nenhum caso de paraplegia. Ocorreram 3 casos de AVC e 3 casos de insuficiência renal aguda.

Sobrevida em 1 ano foi de 91%. Reintervenção tardia por exclusão incompleta do falso lúmen foi necessária em 16 pacientes e a sobrevida livre de reintervenção foi 75% em 1 ano.

36 pacientes (73,5%) tiveram trombose completa do falso lúmen. Área do lúmen verdadeiro aumento após TEVAR com BFF e continuou a expandir com subsequente remodelamento em 1 ano de seguimento. 13 pacientes tiveram remodelamento positivo, definido como trombose do falso lúmen, 10% reduziram as dimensões da aorta e 10% aumentaram o diâmetro do lúmen verdadeiro. Pacientes com remodelamento positivo tiveram uma redução média de 11 mm no diâmetro máximo da aorta no final do seguimento.

Algoritmo de tratamento proposto:

 

Referência:

Levack MM, Kindzelski BA, Miletic KG, Vargo PR, Bakaeen FG, Johnston DR, Rajeswaran J, Blackstone EH, Roselli EE. Adjunctive endovascular balloon fracture fenestration for chronic aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Jul;164(1):2-10.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.09.106. Epub 2020 Oct 7. PMID: 33220972.