O artigo “Propensity-Matched 1-Year Outcomes Following Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Bicuspid and Tricuspid Patients” apresentou os resultados de pacientes de baixo risco submetidos ao TAVI utilizando a valva auto-expansível Evolut, comparando aqueles com anatomia tricúspide vs. bicúspide.

Base teórica: Pacientes com valva aórtica bicúspide constituem uma população excluída dos principais ensaios clínicos randomizados que compararam os resultados do TAVI aos da cirurgia de troca valvar aórtica. Além disso, pacientes com anatomia bicúspide representam um subgrupo único já que apresentam, na maioria das vezes, anéis valvares não circulares e com grande calcificação frequentemente envolvendo a via de saída do ventrículo esquerdo, o que representa um desafio ao TAVI.

Apesar dessas particularidades, evidências de estudos observacionais já vêm demonstrando que o procedimento de TAVI é seguro também em pacientes com valva bicúspide. Os resultados a curto prazo do estudo Low Risk Bicuspid demonstraram uma taxa de mortalidade ou AVC incapacitante em 30 dias pós-TAVI de apenas 1,3%.

Objetivo: comparar os resultados em 1 ano de seguimento pós-TAVI de pacientes com estenose aórtica grave de baixo risco cirúrgico comparando aqueles com anatomia tricúspide vs. bicúspide.

Estudo: comparação de resultados de pacientes com valva aórtica bicúspide (provenientes de um estudo observacional – Low Risk Bicuspid) vs. pacientes com valva aórtica tricúspide (provenientes de um estudo randomizado – Evolut low Risk trial) submetido ao TAVI.  O estudo Low Risk Bicuspid é um estudo prospectivo de pacientes submetidos ao TAVI em 25 centros dos EUA.  O tamanho da prótese utilizada foi escolhido com base nas medidas realizadas a nível do anel valvar. 150 pacientes provenientes deste estudo foram pareados através de propensity match com pacientes com valva aórtica tricúspide provenientes do ensaio clinico randomizado Evolut Low Risk Trial, o que resultou em 145 pares de pacientes.

Resultados:

• A taxa de morte por qualquer causa ou AVC incapacitante em 1 ano foi de 1,4% no grupo bicúspide e 2,8% no grupo tricúspide (P= 0,413).
• A taxa de morte, AVC incapacitante ou hospitalização relacionada à valva aórtica: foi de 4,1% vs 6,9%; P= 0,304.
• A taxa de necessidade de implante de marcapasso foi de 16,6% no grupo bicúspide e 17,9% no grupo tricúspide (P= 0,741).
• A área efetiva do orifício foi similar nos dois grupos (2,2 ± 0,7 cm²vs 2,3 ± 0,6 cm², P = 0,677), assim como o gradiente médio (8,7 ± 3,9 mm Hg vs 8,5 ± 3,1 mm Hg, P = 0,754).
• A taxa de leak paravalvar ≥ leve foi menor no grupo de pacientes com anatomia bicúspide (21,3% vs 42,6%, P< 0,001); principalmente decorrente de PVL leve (PVL leve: 20,5% vs 38,8%; P < 0,001; PVL moderado: 0,8% vs 3,9%; P < 0,001). Estes achados poderiam ser explicados pelo maior uso de prótese de segunda geração (Evolut R) no grupo tricúspide (15,1% vs 57,3%; P < 0,001).
• Sucesso do device foi similar (95,8% vs 96,5%; P= 0,777), com baixas taxas de complicações do procedimento (0,7% vs 0,0%; P = 0,317).

Conclusão: não houve diferenças clínicas ou hemodinâmicas significativas após um ano de seguimento de pacientes submetidos ao TAVI com anatomia bicúspide vs. tricúspide.

 

Acompanhando este estudo, Waksman R. e Medanda GA. publicaram um editorial com importantes observações que seguem abaixo.

Ressalvas do estudo:

O número de pacientes com anatomia bicúspide mais extremas (Sievers tipo 0) foi pequeno (9,7%) e apenas 1 paciente tinha anatomia Sievers tipo 2. Além disso, pacientes com extensiva calcificação da rafe ou calcificação subanular importante foram excluídos.

Perguntas a serem consideradas:

1. TAVI é não-inferior à cirurgia em pacientes com estenose aórtica grave sintomáticos com valva bicúspide?
2. TAVI é segura e efetiva nas populações sub representadas ou excluídas (Sievers tipo 0, muito cálcio na via de saída do VE, aneurisma de aorta ascendente)?
3. Qual prótese deve ser utilizada quando TAVI é realizado em anatomia bicúspide?
4. Há necessidade de uma prótese específica para anatomia bicúspide?
5. Como aferir as medidas do anel valvar aórtico, a nível anular ou supra-anular?
6. Qual a durabilidade de TAVI em anatomia bicúspide?

Referências:

Deeb GM, Reardon MJ, Ramlawi B, Yakubov SJ, Chetcuti SJ, Kleiman NS, Mangi AA, Zahr F, Song HK, Gada H, Mumtaz M, Heiser J, Merhi W, Murrah CP, Noel T, Kirshner M, Byrne T, Ito S, Huang J, Forrest JK. Propensity-Matched 1-Year Outcomes Following Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Bicuspid and Tricuspid Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Mar 14;15(5):511-522. doi: 10.1016/j.jcin.2021.10.027. PMID: 35272776.

Waksman R, Medranda GA. TAVR for Low-Risk Bicuspid Aortic Stenosis: When in Doubt, Randomize. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Mar 14;15(5):533-535. doi: 10.1016/j.jcin.2022.01.291. PMID: 35272778.

O que é TAVI?