No relato de caso resumido abaixo os autores descrevem a utilização de uma prótese auto-expansível Medtronic Evolut PRO+ 26 mm. A valva aórtica foi cruzada utilizando um cateter AL 2 e uma rígida Safari extra-small wire (Boston Scientific) foi colocada no ventrículo esquerdo.

O sistema de entrega então foi avançado até a raiz da aorta. No entanto, apesar de diversas tentativas, os operadores não conseguiram cruzar a valva aórtica.

O motivo de tal dificuldade foi um ângulo de ataque desfavorável por tortuosidade da aorta, mais do que um estenose aórtica muito grave, e por isso pré-dilatação não foi realizada.

Inicialmente, para maior suporte, uma guia extra-stiff Lunderquist (Cook Medical) foi posicionada como uma buddy wire através do cateter de pigtail que estaca posicionado no folheto não-coronariano pelo acesso contra-lateral com objetivo de reduzir a tortuosidade da aorta descendente e criar um ângulo mais favorável, mas ainda assim não foi possível cruzar a valva.

Um balão de valvoplastia aórtica foi então utilizado para redirecionar a valva e corrigir o ângulo de ataque.

Via acesso contra-lateral, um introdutor 10-F foi inserido e um balão não-complacente over-the-wire de 18 x 50-mm (VACS II, OSYPKA Medtec) foi avançado pela guia rígida posicionada na cúspide não coronariana.

Uma insuflação lenta parcial do balão (6 ml) deu ao sistema de entrega do TAVI um leve empurrão (gentle nudge), que colocou o sistema de entrega em uma posição mais coaxial. Esta manobra permitiu o avanço do sistema de entrega e o cruzamento da valva aórtica nativa. O restante do procedimento foi realizado sem intercorrências.

Está técnica foi desenvolvida para superar alguns dos desafios encontrando no cruzamento da valva aórtica causados pelo alinhamento não coaxial. Isso pode ser atribuído a fatores anatômicos ou do sistema de entrega da prótese, como capacidade de manobrar do sistema de entrega.

Fatores anatômicos incluem:

1) uma aorta horizontal;

2) uma aorta ascendente dilatada;

3) uma aorta descendente tortuosa.

Outras características anatômicas desfavoráveis incluem valvas aórticas severamente calcificadas e valva aórtica bicúspide.

Algumas manobras úteis em caso de dificuldade para cruzar a valva aórtica são demonstradas na figura abaixo:

 

Referência: Lucarelli C, Khawaja S, Jabbour R, et al. Balloon Nudge Technique. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2022 Jul, 4 (13) 794–798.https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2022.04.024