Uma técnica chamada de TSURECOMI technique (Transarterial Snare-Upholding REcovery technique for COMpletely pulled out LV wire for TAVR valve Insert system) foi recentemente descrita para tentar lidar com está situação potencialmente catastrófica. A primeira lição é que devemos ter muita cautela durante o avanço do sistema de entrega para evitar ao máximo qualquer deslocamento da guia rígida introduzida do ventrículo esquerdo.
No caso de perda da guia rígida (saída inadvertida da guia rígida do ventrículo esquerdo) com o sistema de entrega da prótese SAPIEN (COMMANDER) já inserido no sistema arterial do paciente, está prótese não poderia mais ser utilizada e teria que ser retirada do paciente e descartada, aumentando muito os riscos e custos do procedimento. Para tentar resolver este problema, sem a necessidade de utilização de uma nova prótese, a técnica TSURECOMI foi desenvolvida.
No caso descrito neste case report publicado na revista JACC, os autores relatam perda acidental da guia rígida Safari durante a subida do sistema de entrega da prótese Sapien. Após notar tal complicação, os autores removeram esta guia rígida e a valva aórtica foi recruzada pelo acesso contra-lateral.
A impossibilidade de reintroduzir uma guia rígida pelo sistema de entrega e recruzar a valva aórtica com esta guia se deve ao fato de o vetor de forças do sistema de entrega dirigir a guia contra a parede externa da aorta, em uma direção que não permite recruzar a valva aórtica.
Um laço snare Indy (Cook) introduzido pelo lado contra-lateral foi então utilizado para laçar a ponta do sistema de entrega e corrigir os vetores de força da prótese. O snare foi então empurrado em direção ao ventrículo esquerdo junto com o sistema de entrega que estava laçado.
Os autores ressaltam a importância de um snare over-the-wire e que permita “catch and push” (capturar e empurrar) para que possa ser utilizado para criar um varal, já que a maioria dos snares permite apenas o movimento de “catch and pull” (capturar e puxar).
Esta manobra de empurrar o snare permitiu a progressão do mesmo juntamente com o sistema de entrega. Uma nova guia rígida foi então introduzida pelo sistema de entrega.
O termo TSURECOMI em japonês significa “levar alguma coisa para algum lugar”.
As etapas da técnica são descritas abaixo.
- Inserir um introdutor femoral 8 Fr pela artéria femoral contra-lateral
- Cruzar a valva aórtica com uma guia ponta reta e um cateter AL1 ou JR4 Trocar a guia ponta reta por uma guia stiff ponta J
- Inserir um laço snare over-the-wire
- Laçar a ponta do Sistema de entrega
- Avançar o snare em direção ao ventrículo esquerdo, enquanto mantém o sistema de entrega firmemente capturado
- Retirar o snare e realizar o implante prótese de maneira usual
Referência: Tanaka A, Nakamura M, Aoyama H, Kametani R. Novel TSURECOMI Bailout Technique for Transcatheter Heart Valve Implantation After Accidental Wire Withdrawal During TAVR. JACC Case Rep. 2021 Aug 19;3(10):1297-1302. doi: 10.1016/j.jaccas.2021.06.017. PMID: 34471882; PMCID: PMC8387829.