O artigo “Vascular Complications in TAVR: Incidence, Clinical Impact, and Management Incidência” aborda o que ainda é a complicação mais frequente pós-TAVI, complicações relacionadas ao acesso vascular. Confirma abaixo os principais tópicos apresentados neste artigo.
Incidência:
Enquanto os primeiros estudos PARTNER descreveram complicações vasculares em quase 1/4 dos pacientes, com uma distribuição quase uniforme entre complicações vasculares maiores (15,3%) e menores (11,9%) e um aumento de 4x na mortalidade em 30 dias, os estudos posteriores relataram taxas de complicações vasculares que variam entre 10% e 20% de acordo com o consenso do VARC. Já a literatura mais atual tem demonstrado uma redução importante, com taxas em torno de 4%.
Fatores de risco:
Sexo feminino, doença vascular periférica – especialmente em pacientes com um diâmetro femoral limítrofe e/ou padrões de calcificação circunferenciais, relação introdutor-artéria femoral (SFAR) < 1,05 ou diâmetro de introdutor que excede o diâmetro femoral mínimo, padrões de tortuosidade iliofemoral grave com um escore de tortuosidade iliofemoral > 21,2 e experiência do operador.
Técnicas de acesso:
- Acesso guiado por marcos anatômicos: usa o ligamento inguinal e a zona de máxima pulsação femoral como referência. A punção arterial 2 a 3 cm caudalmente a este ponto em um ângulo de 30 a 45◦ tem como alvo a artéria femoral comum sobre a cabeça femoral que serve como um ponto de compressão manual para hemostasia. Uma punção baixa, especialmente distal à bifurcação femoral, deve ser evitada, pois apresenta maior risco de formação de pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa, dissecção, ruptura ou formação de trombo. Uma punção alta, penetrando na artéria ilíaca externa ou na artéria epigástrica inferior, também impedirá a hemostasia e resultará em um aumento de 18x no risco de sangramentos retroperitoneais.
- Acesso guiado por ultrassom: deve-se utilizar o transdutor linear. O ultrassom é utilizado para demarcar a altura da bifurcação femoral e excluir calcificação da parede anterior na zona de punção. A identificação da artéria é facilitada pela possibilidade de compressão da veia femoral.
- Acesso guiado por fluoroscopia: a zona alvo fluoroscópica para punção segura da artéria femoral comum pode ser definida na projeção ântero-posterior entre a linha central da cabeça femoral e uma margem caudal de 14 mm, evitando tanto a bifurcação femoral, quanto os vasos retroperitoneais.
- Road mapping: injeta-se contraste por um pigtail introduzido pelo acesso contralateral e realiza-se então subtração digital.
- Acesso cirúrgico: é realizado por meio de uma incisão transversal de 30 a 40 mm começando imediatamente distal ao ligamento inguinal e lateralmente a partir da artéria femoral para preservar a integridade linfática. O tecido subcutâneo é cuidadosamente dissecado e a artéria femoral é preparada. O acesso vascular é então obtido por punção direta sob controle visual direto.
- Acesso subclávio: recomenda-se um diâmetro mínimo de 6mm ou 7 mm, no caso de pacientes com cirurgia de revascularização prévia utilizando a artéria mamária interna ipsilateral.
- Acesso transcarotídeo: tem a vantagem de fornecer uma curta distância até a valva nativa e de facilitar a coaxilidade do device.
- Acesso transaórtico: é necessária uma distância mínima entre o sítio de punção e o anel aórtico nativo de 8 mm para a prótese Edwards Sapien 3 e 6 mm para a prótese Medtronic CoreValve/Evolut.
Introdutores:
O introdutor eSheath (Edwards LifeSciences, Irvine, CA, EUA) é uma bainha transitoriamente expansível com um comprimento de 26 cm e um perfil de 14 Fr ou 16 Fr. A bainha se expande aproximadamente 2 mm durante a passagem da prótese e depois retorna ao seu diâmetro original. O sistema de entrega EnVeo-R tem uma bainha 14Fr InLine integrada (Medtronic, Minneapolis, MN, Estados Unidos), oferece atualmente um dos perfis mais baixo do mercado. A bainha SoloPath (Terumo Medical Corporation, Irvine, CA, EUA) é uma bainha hidrofílica expansível por balão cônica de 35 cm, pode expandir até19Fr.
Complicações:
As principais complicações são listadas no quadro abaixo:
Dissecção ou Ruptura da Aorta
Apesar de apresentar uma incidência menor do que 2%, tem um impacto clínico bastante devastador, com taxas de mortalidade de até 50%. A raiz da aorta e a aorta ascendente podem ser lesadas pelos balões, próteses ou pelo próprio sistema de entrega. Ao mesmo tempo, cateteres ou fios-guia podem levar à lesão da íntima levando à dissecção aguda ou subaguda da aorta tipo A de Stanford. Normalmente, esse mecanismo ocorre durante a valvoplastia ou implante valvar, principalmente no caso de migração do dispositivo durante a fase de expansão.
Dissecção ou Ruptura Iliofemoral
A incidência de dissecção da artéria femoral comum ou das artérias ilíacas varia entre 1,6% e 21,4% para uma abordagem transfemoral percutânea e entre 2% e 7% para uma abordagem cirúrgica aberta. As dissecções ocorrem mais provavelmente na artéria ilíaca externa durante qualquer fase entre o acesso vascular inicial e o avanço do sistema de entrega, podendo não ser observadas até a retirada do introdutor.
Em caso de comprometimento do fluxo sanguíneo, apenas a angioplastia com insuflação prolongada do balão pode ser suficiente para reaposição íntima-média. No entanto, a dissecção extensa pode exigir implante de stent não-recobertos ou mesmo recoberto ou tratamento cirúrgico.
Pequenas dissecções assintomáticas, sem limitação de fluxo, podem ser tratadas de forma conservadora, mas precisam ser acompanhadas de perto. A ruptura iliofemoral potencialmente fatal é observada em 0,7% a até 9,3% dos procedimentos.
Sangramento e hematoma do sítio de acesso
Hematomas no local de acesso são relativamente comuns, com incidências relatadas entre 2,2 e 12,5%. Hemorragia retroperitoneal ou hematoma podem ser devidos à lesão da aorta, ilíaca, epigástrica inferior ou femoral e muitas vezes levam a sintomas inespecíficos de dor inguinal, nos flanco ou nas costas com ou sem alterações hemodinâmicas. Se os hematomas retroperitoneais forem radiologicamente confirmado por TC ou angiografia (incidência global de até 2,2%), a maioria pode ser controlado por transfusão de fatores de coagulação ou unidades de glóbulos vermelhos. Em caso de sangramento evidente, embolização pequenos vasos rotos com coil ou implante de stents recobertos ou reparo cirúrgicos de rupturas maiores é indicado.
Pseudoaneurisma de sítio de acesso
A formação de pseudoaneurisma ocorre em 2-6% dos casos de TAVI devido a ruptura com sangramento arterial extravascular em uma pseudocápsula. A trombose espontânea é comum em pseudoaneurisma pequeno (3,0–3,5 cm) e pacientes sem necessidade de anticoagulação. Um pseudoaneurisma maior leva a desconforto progressivo, infecção local, embolia e ruptura. Pseudoaneurismas maiores desfavoráveis para injeção de trombina requerem oclusão intervencionista ou cirúrgica.
Falha do dispositivo de fechamento
Falha do dispositivo de fechamento ocorre em 4,4 a 8,7% dos casos e pode levar à dissecção arterial, ruptura, constrição vascular ou oclusão.
Referência: Mach M, Okutucu S, Kerbel T, et al. Vascular Complications in TAVR: Incidence, Clinical Impact, and Management. J Clin Med. 2021;10(21):5046. Published 2021 Oct 28. doi:10.3390/jcm10215046