O artigo “Coronary Access Following Redo TAVR Impact of THV Design, Implant Technique, and Cell Misalignment” trouxe algumas informações importantes a serem avaliadas quando consideramos as dificuldades de acesso coronariano após um procedimento de TAVI-in-TAVI, ou seja, quando uma segunda prótese de TAVI é implanta dentro de uma prótese de TAVI degenerada.

Base teórica:

Estudos prévios demonstraram que o risco de acesso coronariano sem sucesso após um procedimento de TAVI é de aproximadamente 10% e esse risco parece ser maior em prótese com frame alto.

No caso de um procedimento de TAVI-in-TAVI, além das características da prótese mais recentemente implantada, as características da primeira prótese de TAVI também são importantes. A saia da primeira prótese de TAVI, ao ser empurrada pela nova prótese, cria uma nova saia que chamamos de neoskirt.

A altura da neoskirt refere-se à distância do inflow da prótese transcateter degenerada até a borda livre do folheto fixado da prótese degenerada, como pode ser visto na figura abaixo.

Um estudo multicêntrico demonstrou que após procedimentos de TAVI-in-TAVI, as coronárias originam-se abaixo do topo da neoskirt em até 90% dos casos, particularmente quando a valva original utilizada foi uma CoreValve/Evolut.

Objetivo:

Estudo de bancada com objetivo de avaliar as potenciais implicações para acesso coronariano após TAVI-in-TAVI através da avaliação de diferentes configurações de TAVI-in-TAVI e o impacto das características da prótese transcateter utilizada, da técnica de implante e do alinhamento das células. Para tanto, diferentes designs de próteses transcateter (Sapien 3, Evolut Pro, ACURATE neo e  Portico), com diferentes tamanhos e diferentes profundidades de implante, foram implantadas dentro de próteses Sapien XT ou Evolut R, que serviram como modelos de próteses transcateter degeneradas.

Para as várias combinações de TAVI-in-TAVI foram determinadas a altura da neoskirt e as dimensões da célula mais baixa acessível para potencial acesso coronariano. Estas informações foram comparadas com as dimensões de cateter guias coronarianos de 6-F/7-F/8-F. Cateteres guias de 6-F, 7-F e 8-F tem uma área cross-sectional de 3,6, 4,8 e 6,2 mm² e um diâmetro máximo de 2,2, 2,5 e 2,8 mm, respectivamente.

Resultados:

As várias combinações de TAVI-in-TAVI resultaram em alturas de neoskirt muito variadas (15,4-31,6mm), assim como diâmetros da célula mais baixa acessível (1,9-21,8mm), conforme demonstrado nas figuras abaixo.

A combinação de prótese ACURATE neo implantada em uma prótese Sapien XT resultou nos maiores diâmetros de células acessíveis, enquanto a combinação de uma prótese Portico implantada em uma prótese Sapien XT resultou na menor altura de neoskirt.

Já o menor diâmetro de célula acessível foi observado na combinação Evolut Pro-in-Evolut R, que apresentou também a maior altura de neoskirt. Assim, TAVI-in-TAVI em uma prótese supra-anular de frame alto gerou a neoskirt mais alta.

Na combinação Evolut-in-Evolut, o desalinhamento das células das duas próteses provou uma redução na área da célula acessível de cerca de 30% a 50% comparados com quando as células foram implantadas alinhadas.

Os principais achados do estudo foram:

• A altura da neoskirt podem ser até 2x a altura da saia original, gerando um potencial risco para obstrução coronária, sequestro de seio de Valsalva e acesso coronariano futuro desafiador.
• O tamanho da célula mais baixa acessível é altamente variável e algumas combinações de prótese transcateter podem resultar em canulação coronariana difícil.
• O desalinhamento das células das duas próteses transcateter pode também afetar o acesso coronariano.

Referência: Meier D, Akodad M, Landes U, et al. Coronary access following redo TAVR:  impact  of  THVdesign, implant technique and cell misalignment. J Am Coll Cardiol Intv. 2022.