Substituição da Valva Aórtica Precoce vs. Tratamento Conservador em Pacientes Assintomáticos com Estenose Aórtica Grave: Resultados de Longo Prazo do Estudo AVATAR
A estenose aórtica (EA) grave assintomática é um dos maiores desafios no manejo de pacientes cardiovasculares. A decisão sobre quando intervir em pacientes que apresentam estenose significativa, mas ainda não demonstram sintomas, é um ponto de debate contínuo. A recente publicação dos resultados do estudo AVATAR, no European Heart Journal, traz novas evidências que ajudam a esclarecer essa questão crucial para a prática clínica.
Contexto e Objetivos
Embora a substituição da valva aórtica (AVR) seja o tratamento padrão para pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave, ainda há controvérsias sobre o momento ideal para tratar aqueles que são assintomáticos, mas apresentam estenose grave e função normal do ventrículo esquerdo (VE). O estudo AVATAR foi projetado para investigar se a substituição precoce da valva aórtica em pacientes assintomáticos poderia trazer benefícios clínicos em relação a uma estratégia conservadora com acompanhamento do paciente. A principal hipótese era que a intervenção cirúrgica precoce poderia reduzir eventos cardiovasculares maiores e mortalidade em comparação ao tratamento conservador.
Métodos
O estudo AVATAR incluiu 157 pacientes com estenose aórtica grave assintomática, todos com fração de ejeção do VE ≥ 50% e resultados negativos em testes de esforço. Esses pacientes foram randomizados para dois grupos: o grupo que recebeu a substituição cirúrgica precoce da valva aórtica e o grupo de tratamento conservador, com acompanhamento. O desfecho primário composto incluiu morte por todas as causas, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou hospitalização não planejada por insuficiência cardíaca. A análise foi feita com base na intenção de tratar, o que garante que os resultados refletem o efeito da intervenção conforme planejado originalmente.
Resultados
Após um acompanhamento médio de 63 meses, o desfecho primário composto foi significativamente menor no grupo de cirurgia precoce em comparação ao grupo de tratamento conservador. No grupo de substituição precoce da valva aórtica, 23,1% dos pacientes apresentaram eventos adversos, contra 46,8% no grupo conservador (Índice de risco (IR) 0,42; intervalo de confiança (IC) 95% 0,24–0,73; P = 0,002). Especificamente, a mortalidade por todas as causas foi menor no grupo de cirurgia precoce (IR 0,44; IC 95% 0,23–0,85; P = 0,012), assim como as hospitalizações por insuficiência cardíaca (IR 0,21; IC 95% 0,06–0,73; P = 0,007).
Discussão e Implicações Clínicas
Os resultados do estudo AVATAR fornecem fortes evidências de que a substituição precoce da valva aórtica em pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave pode melhorar os desfechos clínicos, reduzindo tanto a mortalidade quanto as hospitalizações por insuficiência cardíaca. Esses achados desafiam a estratégia tradicional de acompanhamento para esses pacientes, sugerindo que a cirurgia precoce deve ser considerada, mesmo na ausência de sintomas evidentes.
Uma das grandes preocupações com a estenose aórtica grave é o risco de eventos súbitos, como a morte cardíaca súbita, que pode ocorrer mesmo em pacientes assintomáticos. O estudo AVATAR sugere que a substituição precoce da valva pode mitigar esse risco, proporcionando uma estratégia preventiva eficaz. Além disso, a redução significativa nas hospitalizações por insuficiência cardíaca destaca a importância da intervenção precoce para melhorar a qualidade de vida e reduzir a carga sobre o sistema de saúde.
Conclusão
O acompanhamento prolongado do estudo AVATAR demonstra que a substituição precoce da valva aórtica oferece benefícios claros em termos de redução da mortalidade e de eventos cardiovasculares maiores em pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave. A partir desses resultados, os cardiologistas devem reconsiderar o momento da intervenção cirúrgica nesses pacientes, adotando uma abordagem mais proativa em indivíduos de baixo risco e com estenose significativa, independentemente de seus sintomas.
Fonte
European Heart Journal – “Aortic valve replacement vs. conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: long-term follow-up of the AVATAR trial”
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae585/7742145