Pascal e Pascal ACE: Inovações no Tratamento Percutâneo da Insuficiência Mitral chegam ao Brasil
Os dispositivos Pascal e Pascal ACE, da Edwards Lifesciences, estão chegando ao Brasil, trazendo uma alternativa ao MitraClip no tratamento percutâneo da insuficiência mitral. Os dispositivos estão aprovados na ANVISA para pacientes com insuficiência mitral secundária. Vamos explorar as principais características e diferenças entre esses dispositivos, focando nos aspectos técnicos que impactam a prática clínica.
Design dos Dispositivos
- Pascal: O Pascal possui um design com clipes largos e um “spacer” (espaçador) centralizado, que se destaca por preencher o gap entre as cúspides da válvula mitral, reduzindo a tensão sobre o tecido durante a coaptação. Portanto, diz-se que, na verdade, o Pascal não é um dispositivo “Edge-to-edge” e sim, “Edge-to-Spacer”, visto que o dispositivo não encosta um folheto no outro, e sim aproxima com a distância do seu espaçador, que pode ser de 10mm no Pascal e 6mm no Pascal ACE. O espaçador diminui o risco de regurgitação residual, especialmente em anatomias mais complexas, e tende a manter uma área valvar maior.
- Pascal ACE: O Pascal ACE tem um clipe mais fino e alongado, permitindo maior precisão na captura das cúspides. Essa versão é particularmente útil em anatomias mais desafiadoras, onde uma maior manobrabilidade e seletividade são necessárias. Além disso, por ter um diâmetro menor que o pascal (6mm), há uma possibilidade maior que implantar mais de um clipe sem um gradiente valvar significativo.
Cateteres de Entrega
- Ambos os dispositivos Pascal utilizam o mesmo sistema de entrega via cateter, que oferece flexibilidade e controle direcional em três planos, facilitando o posicionamento e a fixação dos clipes nas cúspides mitrais.
- O sistema de entrega é composto de 3 cateteres, conforme pode ser visualizado na figura. O primeiro é um cateter guia, o segundo um cateter “steerable” e o terceiro é o cateter “implantable”. O cateter guia é utilizado basicamente para as manobras de “bailout”. O cateter “steerable” é utilizado para trajetória e orientação do clipe, utilizando-se o “flex” para uma trajetória mais medial ou lateral, e o giro horário e anti-horário para posterior-anterior. O cateter “implantable” é utilizado para abrir, fechar e alongar o clipe, além do movimento de subir e descer os “sliders”, o mergulho do clipe no ventrículo e retração para captura dos folhetos, e para liberação final do clipe.
Tamanhos dos Clipes
- Pascal: O clipe do Pascal é mais largo (10 mm), sendo ideal para casos em que se deseja uma coaptação mais extensa. Utiliza-se essencialmente em casos de regurgitação mitral secundária.
- Pascal ACE: O clipe é mais fino (6 mm), tornando-o ideal para intervenções em pacientes com válvulas de dimensões menores ou em locais de difícil acesso. A precisão do ACE facilita o uso em lesões segmentares específicas, como na doença degenerativa.
Comparação com o MitraClip
- Espaçador (spacer): Como mencionado, o Pascal inclui um espaçador central que ajuda a minimizar regurgitação residual e manter uma boa área valvar. Esse fator pode fazer diferença em pacientes com folhetos finos e com “tethering” importante, pois diminui a tensão dos folhetos.
- Estabilizador: O dispositivo apresenta um estabilizador com um “clape” para cada um dos cateteres, com travas independentes. Portanto, é de extrema facilidade movimentar os cateteres separadamente, sem risco de interação com os outros cateteres.
- Flexibilidade no reposicionamento: Tanto o Pascal quanto o Pascal ACE permitem a reabertura do clipe durante o procedimento. Os “sliders”, que é como se fossem os “grippers” do MitraClip, são atraumáticos. Portanto, pode-se reposicionar o clipe em até 15 vezes sem lesão de folheto. Além disso, o Pascal pode ser alongado por completo (como se fosse uma inversão completa do clipe), o que permite uma facilidade para tirar o clipe do ventrículo sem ter interações com cordoalhas tendíneas, caso seja necessário.
Os dispositivos Pascal e Pascal ACE são indicados para pacientes com regurgitação mitral significativa secundária ou primária não candidatos à cirurgia convencional. O Pascal tem se mostrado eficaz tanto em regurgitação mitral funcional quanto degenerativa, com foco em pacientes de alto risco.
Com a chegada dos dispositivos Pascal e Pascal ACE ao Brasil, os cardiologistas intervencionistas e cirurgiões cardiovasculares ganham uma nova ferramenta poderosa para o tratamento percutâneo da insuficiência mitral, com particularidades que podem beneficiar anatomias mais desafiadoras. A escolha entre Pascal, Pascal ACE ou MitraClip deve ser baseada em uma análise detalhada da anatomia mitral e das necessidades individuais do paciente.
