Essa é a pergunta discutida no editorial publicado por Lars Sondergaard chamado “Is transcatheter aortic valve implantation safe in patients with left ventricular outflow tract calcification?” e recentemente publicado no EuroIntervention.

O autor começa citando que desde 2006, quando TAVI adquiriu CE mark, tanto a segurança quanto a efetividade da terapia melhoraram consideravelmente. Entretanto, distúrbios de condução, leak paravalvar e complicações vasculares ainda são preocupações importantes. Frequentemente essas complicações são associadas ao fenótipo do paciente, calcificação na raiz da aorta e na valva aórtica.

TAVI em pacientes com calcificação na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) tem sido associado com risco aumentado de marcapasso, PVL e ruptura e anel. Ruptura de anel é mais comumente relatada com uso de próteses balão-expansível. O planejamento pré-operatório com angioCT ajudou a identificar pacientes de maior risco e reduzir estas complicações.

 

O editorial publicado discute o artigo publicado por Farhan e colaboradores que reporta os desfechos de TAVI em pacientes com moderada ou grave calcificação na VSVE. Este estudo avaliou os pacientes provenientes do SOLVE-TAVI trial, o qual randomizou pacientes com estenose aórtica grave para TAVI utilizando próteses auto-expansível ou balão-expansível. Dos 416 pacientes elegíveis, cerca de 1/3 (34,4%) tinham calcificação moderada ou grave na VSVE. Entre esses pacientes, 53,1% receberam próteses auto-expansíveis e 46,9% balão-expansíveis

Não houve diferença no desfecho primário composto de mortalidade por qualquer causa, AVC, PVL > leve, necessidade de implante de marcapasso permanente e ruptura de anel em 30 dias após o procedimento entre pacientes com calcificação na VSVE moderada ou grave e pacientes sem calcificação/calcificação leve.

Nenhuma diferença significativa foi também observada no desfecho primário combinado na comparação entre as próteses balão vs. auto-expansível.

Calcificação leve/ausência de calcificação na VSVE: auto-expansível: 25% vs. balão-expansível: 27%, HR 1,1, IC 95% 0,68-1,73; p=0,73.

Calcificação moderada/grave da VSVE: auto-expansível: 25% vs. balão-expansível: 19,4%, HR 0,76, IC 95% 0,38-1,61; p=0,49.

Calcificação moderada/grave da VSVE foi associada com maior tempo de fluoroscopia e taxa de pré- e pós-dilatação.

Com relação aos componentes do desfecho primário, apenas taxa de marcapasso diferiu entre os grupos:

Mortalidade por qualquer causa: sem/leve calcificação 1,1% vs. moderada/grave calcificação 2,1%.

AVC: sem/leve calcificação 2,6 vs. moderada/grave calcificação 2,8%.

PVL moderado/grave: sem/leve calcificação 0% vs. moderada/grave calcificação 0%.

Marcapasso permanente: sem/leve calcificação 21,6% vs. moderada/grave calcificação 16,1%.

Ruptura anelar: sem/leve calcificação 0,7% vs. moderada/grave calcificação 1,3%.

 

Sobre estes resultados, os editores discutem que para participarem do estudo os pacientes deveriam possuir características anatômicas que permitissem o implante de próteses auto e balão-expansíveis, o que pode ter excluído pacientes de maior risco. Além disso, nos pacientes nos quais a CT pré-operatória demonstrasse maior risco, os procedimentos poderiam ter sido planejados mais cuidadosamente, evitando-se pré- ou pós-dilatações mais agressivas.

Os achados deste estudo suportam a impressão proveniente da prática clínica que a taxa de complicações em TAVI tem reduzido ao longo dos últimos anos. Isto é devido a uma combinação de melhora na qualidade técnica e habilidade dos operadores, melhora das próteses transcateter e do sistema de entrega, e do planejamento pré-operatório baseado em angioCT. Assim, mesmo pacientes com excessiva calcificação no complexo valvar aórtico, incluindo aqueles com valva aórtica bicúspide, podem agora ser tratado com TAVI com baixo risco, desde que o tamanho e o tipo de prótese e os diâmetros do balão sejam cuidadosamente escolhidos.

 

Referência: Sondergaard L, Mylotte D. Is transcatheter aortic valve implantation safe in patients with left ventricular outflow tract calcification? EuroIntervention. 2022 Oct 21;18(9):701-702. doi: 10.4244/EIJ-E-22-00034. PMID: 36269209.

TAVI é seguro em pacientes com calcificação na via de saída do ventrículo esquerdo?