O artigo “Management of Patients With Severe Mitral Annular Calcification” trouxe vários conceitos importantes sobre MAC. Confira um resumo abaixo.

 Definição:

MAC (mitral annular calcification) é uma doença crônica associada a fatores de risco ateroscleróticos (idade, sexo feminino, diabetes, tabagismo, hipertensão, etnia, obesidade, interleucina-6, doença renal) que ocorre em 10% das pessoas acima de 60 anos (33% das pessoas >90 anos) e resulta na deposição de cálcio na valva mitral. O maior estresse mecânico no anel valvar mitral ocorre na dimensão anteroposterior, o que explica porque o anel posterior é o mais frequentemente envolvido.

Fatores que afetam a taxa de progressão da doença são a carga de cálcio, etnia, tabagismo, falência renal em diálise. A principal consequência fisiopatológica da MAC é disfunção valvar mitral (estenose e/ou regurgitação), fibrilação atrial, AVC, endocardite infecciosa e morte.

Curso clínico:

A disfunção da valva mitral é a complicação mais comum de MAC. Regurgitação mitral (RM) moderada ou grave pode ocorrer em até 30% dos pacientes com MAC, mas estenose é muito menos frequente. RM secundária à restrição do folheto posterior é mais comum, enquanto a EM usualmente envolve o folheto anterior (particularmente A2).

Mortalidade:

MAC associa-se a um aumento no risco de mortalidade cardiovascular (HR: 1,6; IC 95% 1,1-2,3) e mortalidade geral (HR: 1,3; IC 95% 1,0-1,6) de aproximadamente 10% para cada 1-mm de aumento da profundidade da calcificação.

Classificação:

Escore de Agatston, volume ou massa de cálcio podem ser usados para quantificar a gravidade de MAC.

Planejamento de procedimento:

As duas possibilidades de tratamento da disfunção mitral associada à MAC são intervenção cirúrgica ou percutânea.

Intervenção cirúrgica:

MAC leve localizada no anel posterior e afetando menos que 1/3 da circunferência do anel não afeta a troca ou o reparo valvar cirúrgico utilizando as técnicas convencionais. Já o manejo de MAC moderada/grave requer extensiva ressecção em bloco com reconstrução no anel (“resect”), uma decalcificação mais conservadora ou debridamento do anel (“respect”). Resultados a curto e longo-prazo do tratamento de MAC são inferiores a de pacientes sem MAC.

Alguns dos riscos associados à cirurgia são: injúria da artéria circunflexa, ruptura do sulco atrioventricular, distúrbios de condução, regurgitação paravalvar, patient-prosthesis mismatch. Mortalidade operatória varia de 6% – 14%. Além disso, paciente com MAC tendem a ser mais velhos, terem mais comorbidades e se apresentarem em um estágio de doença mais avançada.

Paciente com MAC e Barlow com grande anel valvar e tecido mixomatoso tendem a ter tecido suficiente para permitir reparo ou troca valvar mitral. Já aqueles nos quais o cálcio se estende abaixo do plano do anel são bons candidatos a decalcificação parcial e cirurgia convencional. Calcificação grave estendendo-se além da comissura anterior e adentrando a cortina mitro-aórtica pode impedir cirurgia convencional sem substituir completamente a cortina mitro-aórtica (“comando procedure”)

Técnica de “RESPECT”:

Consiste em trabalhar ao redor do cálcio para evitar o risco de disjunção atrioventricular e injúria da artéria circunflexa. Suturas são colocadas abaixo do cálcio, a partir do lado atrial ou do lado ventricular, e são reforçadas com teflon ou pericárdio.

Intervenção transcateter:

O primeiro caso de valve-in-MAC foi realizado em 2013 usando uma SAPIEN via transapical.  Dentro de 1 ano o primeiro implante transseptal foi realizado. Os resultados são bastante variados principalmente pelo risco de embolização e obstrução da LVOT.

NEO-LVOT:

Fatores que contribuem para neo-LVOT são protrusão e flaring do device, angulação aorto-mitral, septal bulge. Uma área de neo-LVOT <1,8cm² predispõe a alto risco de obstrução da LVOT.

Os registros TMVR in MAC Global Registry, STS/ACC TVT Registry e TMVR Registry apresentaram os resultados de ViMAC. A taxa de mortalidade em 30 dias variou de 21,8% a 34,5%; embolização do device de 1,6%-6,9%, cirurgia valvar mitral de 6,3%-22,4% e obstrução da LVOT de 10,0%-39,7%. Demonstrou-se também alta mortalidade entre 30 dias e 1 ano, particularmente na presença de obstrução da LVOT (85% mortalidade em 1 ano). Hemólise é uma complicação especifica de ViMAC com uma prevalência de 3,8% em 1 ano.

O estudo MITRAL (Mitral Implantation of TRAnscatheter vaLves; NCT02370511) é o primeiro estudo prospectivo a avaliar a segurança e eficácia de ViMAC e demostrou hemólise em 10% e 17% dos pacientes em 30 dias e 1 ano, respectivamente. O seguimento de 2 anos do MITRAL trial demonstrou melhora dos resultados de ViMAC, com mortalidade em 2 anos de 39,3%.

Devices dedicados:

Devices dedicados ao tratamento transcateter da valva mitral usualmente têm uma saia maior com menor força radial quando comparados às próteses de TAVI, permitindo uma liberação mais previsível e menor deformação do anel. De acordo com registro prévios, 36 pacientes com MAC grave foram tratados utilizando a prótese dedicada Tendyne e apresentaram resultados favoráveis.

Decisão de manejo:

4 perguntas que são necessárias na decisão entre manejo cirúrgico e transcateter:

1. Uma intervenção é necessária baseada em sintomas, qualidade de vida, comorbidades, expectativa de vida?
2. Há espaço para otimização da terapia clinica ou do status funcional?
3. A valva é anatomicamente viável para cirurgia convencional?
4. Se não, implante transcateter é viável e com risco aceitável?

Referência: Chehab O, Roberts-Thomson R, Bivona A, et al. Management of Patients With Severe Mitral Annular Calcification. J Am Coll Cardiol. 2022 Aug, 80 (7) 722–738.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.06.009

Como manejar pacientes com MAC grave?