O artigo “Confirmation of Aortic Stenosis Severity” traz algumas dicas interessantes para definirmos os diferentes padrões de estenose aórtica e confirmarmos a gravidade da estenose aórtica conforme segue abaixo.

– ESTENOSE AÓRTICA GRAVE DE ALTO GRADIENTE:

Gradiente médio  ≥40 mm Hg ou velocidade de pico ≥4 m/s, tipicamente com área valvar < 1 cm².

Um terço dos pacientes com estenose aórtica apresentam discordância área/gradiente, sendo a combinação mais comum uma área valvar reduzida com baixo gradiente e velocidade de pico.

– PARADOXICAL LOW-FLOW/LOW-GRADIENT:

São pacientes que se apresentam com baixo gradiente e área valvar reduzida, mas FEVE preservada (FEVE >50%), provavelmente devido a uma cavidade ventricular esquerda hipertrófica associada à hipertensão arterial. TC com escore de cálcio ajuda a identificar estenose grave (escore de Agatston > 2.000 para homens e 1.200 AU para mulheres ou indexado  >  500 e 300 AU/cm² para homens e mulheres, respectivamente).

Subestimação do stroke volume  pode levar a subestimação  da área valvar. Para descartar erros de aferição deve-se: 1) calcular o DVI (Doppler velocity index) e se >0.25 uma subestimação do diâmetro da VSVE deve ser suspeitada; 2) corroborar o stroke volume  através de outros métodos como  Simpson, Teichholz, volume no 3D. Considerar que a associação de baixo gradiente e amiloidose é relativamente frequente.

Eco de estresse com dobutamina não é recomendada neste subgrupo de pacientes. Funcão longitudinal do VE reduzida e BNP aumentado são marcadores substitutos de disfunção de VE subclínica e descompensação e devem ser levados em consideração.

– LOW-FLOW/LOW-GRADIENT CLÁSSICO:

Estenose aórtica grave com baixo gradiente (MG < 40 mmHg), área valvar reduzida (AV < 1 cm²) e disfunção ventricular esquerda (FEVE < 50%, stroke volume ≤ 35 ml/m²), mas com reserva de fluxo.

Eco de estresse com dobutamina é realizado para diferenciar estenose aórtica grave de pseudo estenose aórtica. Para confirmar estenose aórtica grave com reserva de fluxo, o paciente deve demonstrar significativo aumento do stroke volume (aumento do stroke volume ≥ 20%), com gradiente médio aumentando para acima de 40 mm Hg e área valvar permanecendo reduzida.

– LOW-FLOW/LOW-GRADIENT CLÁSSICO SEM RESERVA DE FLUXO:

Eco de estresse com dobutamina demonstra não haver reserva de fluxo (variação do stroke volume < 20%), sem mudança significativa no gradiente ou área valvar.

– ESTENOSE AÓRTICA PSEUDO GRAVE:

Eco de estresse com dobutamina demonstra aumento da área valvar > 1,2 cm².

–  NORMAL-FLOW/LOW-GRADIENT:

FEVE normal, VE hipertrófico, valva aórtica calcificada (escore de cálcio aumentado) com área valvar reduzida (AVA < 1 cm²), stroke volume > 35 ml/m².

Para checar se não houve erros de aferição, verificar se o diâmetro da VSVE aferida é semelhante à prevista (VSVE prevista = 5,7 área de superfície corporal ± 12,1). Discrepâncias  >2 mm sugerem inacurácia na aferição da VSVE.

Referência: J Am Coll Cardiol Case Rep. 2022 Feb, 4 (3) 170–177