Até o presente momento, todos os guidelines disponíveis que guiam o manejo da estenose aórtica grave indicam sua intervenção em pacientes sintomáticos ou com redução de fração de ejeção (Classe I de indicação). Também podemos indicar a troca valvar aórtica naqueles pacientes com estenose aórtica muito grave ou teste de esforço positivo (Gradiente médio ≥ 60 mmHg, velocidade ≥ 5m/s; Classe IIa). Portanto, naqueles pacientes com estenose aórtica grave, mas ainda completamente assintomáticos, sem teste de esforço positivo, sem redução de fração de ejeção, o manejo conservador (watchful waiting) é recomendado.

O recentemente publicado, o AVATAR trial (Aortic Valve ReplAcemenT versus Conservative Treatment in Asymptomatic SeveRe Aortic Stenosis) começa a indicar que talvez nossa conduta deva ser um pouco mais agressiva e manejarmos as estenoses aórticas graves ainda na fase assintomática. Confira abaixo os principais ponto do estudo:

Estudo: ensaio clínico randomizado

Objetivo: avaliar a troca valvar aórtica comparada com manejo conservador em pacientes com estenose aórtica grave (área valvar ≤1 cm² com velocidade >4 m/s ou gradiente médio ≥40 mmHg) assintomáticos.

População: pacintes com estenose aórtica grave assintomáticos randomizados para cirurgia precoce (n=78) ou terapia conservadora (n=79). Média de idade de 67 anos, 43% do sexo feminino, pacientes de baixo risco cirúrgico (STS < 8%). Interessante ressaltar que a ausência de sintomas era confirmada por teste de esforço.

Foram excluídos pacientes com teste de esforço positivo, FE <50%, EA muito grave, necessidade para cirurgia de aorta, CRM ou cirurgia cardíaca prévia, comorbidades maiores, expectativa de vida < 3 anos.

Seguimento: 32 meses

Desfecho primário: morte por qualquer causa, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou AVC.

Resultado: no grupo cirúrgico, 72 patients (92,3%) de fato realizaram troca valvar aórtica, com mortalidade cirúrgica de 1,4%. No grupo conservador, 25 pacientes foram submetidos à cirurgia durante o seguimento.

Desfecho primário: 15,2% (13 eventos) no grupo cirurgia precoce vs. 34,7% (26 eventos) no grupo conservador (HR 0,46, IC 95% 0,23-0,90; p=0,02).

Desfechos secundários: mortalidade em 30 dias: 1,4% cirurgia precoce vs. 4% manejo conservador; hospitalização por ICC: 9,5% cirurgia precoce vs. 20,1% tratamento conservador (não significativos).

Contribuição: o AVATAR trial demonstrou que a troca valvar aórtica precoce foi benéfica em prevenir eventos adversos em pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave.

Ressaltamos que apenas a cirurgia aberta foi testada, não se podendo extrapolar estes resultados para outros tratamentos disponíveis e que uma baixa mortalidade cirúrgica (no estudo foi de 1,4%) deve ser assegurada quando começamos a considerar cirurgia mais precoce em pacientes assintomáticos.

References:

Doros G, Deja MA, Kockova R, et al., on behalf of the AVATAR trial investigators. Aortic Valve ReplAcemenT versus Conservative Treatment in Asymptomatic SeveRe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation 2021;Nov 13:[Epub ahead of print].